La Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH), emitió las recomendaciones 20/2020, 25/2020 y 26/2020 dirigidas a la Directora General de los Servicios de Salud, Mónica Liliana Rangel Martínez por violaciones a los derechos humanos de mujeres embarazadas en relación con la atención médica que recibieron.
Los casos fueron por violación al derecho a la protección de la salud y a la vida, por inadecuada, inoportuna e incompleta atención médica; al derecho de las mujeres a una vida libre de violencia por violencia obstétrica; al derecho a la información en los Servicios de Salud por la omisión de integración correcta de expediente clínico en el Hospital General de Ciudad Valles, en el Hospital del Niño y la Mujer “Dr. Alberto López Hermosa y en el Hospital General de Rioverde que se cometió en agravio de tres mujeres.
En el primer caso la víctima manifestó siendo las 13:00 horas se presentó en el Hospital Básico Comunitario de Ébano, ya que contaba con un embarazo de 9 meses de gestación y presentaba contracciones, por lo que fue referida al Hospital General de Ciudad Valles donde fue ingresada a las 18:00 horas, por su antecedente de cesárea, a las 02:00 horas del día siguiente, le comunicó al personal médico del Hospital General de Ciudad Valles que sufría fuertes dolores, pero fue hasta las 06:00 horas que la trasladaron a la sala de expulsión para entrar a labor de parto, indicó que le apretaban el abdomen para ayudar a salir al bebé, posteriormente se le informó que su hijo había nacido con el cordón umbilical alrededor del cuello, y su estado de salud era grave.
De la misma forma los médicos le informaron que su hijo tenía el cerebro inflamado y que si llegaba a sobrevivir presentaría una discapacidad, días después el estado de salud del bebé se deterioró y falleció; en el certificado de defunción se indica que la causa fue estatus epiléptico, hemorragia intraventricular grado IV, asfixia neonatal severa, sepsis neonatal tardía sin germen aislado.
En un segundo caso la mujer manifestó que aproximadamente a las 22:00 horas, ingresó al Hospital del Niño y la Mujer, al encontrarse internada el personal médico que la revisó provocó que se le “rompiera la fuente”, que fue hasta la noche del siguiente día cuando la pasaron a la sala de labor de parto, sin embargo el médico que la revisó le dijo que ya se estaba viendo la cabeza de la bebé para nacer, momento en que sintió que le empujó la cabeza hacia adentro y le dijo “ya no puje, porque la niña no puede salir ahorita, no hay sala de parto desocupada”; la víctima precisó que a las 11:17 horas nació su hija y que el personal de enfermería que se encontraba asistiéndola, le dijo: “la niña ya falleció por su culpa, por estar de escandalosa, chillona y gritona”, por su parte el personal médico le dijo que la niña había nacido grave pero aún tenía pulso, que sufrió de asfixia perinatal y requería de hospitalización.
La victima manifestó que seis semanas después su hija fue pasada a terapia intensiva. En el resumen clínico de la atención que recibió la recién nacida se informó que derivado de las complicaciones de salud falleció a los diez meses de edad.
En el caso que enmarca a la Recomendación 26/2020, la víctima indicó que el 10 de octubre en compañía de su madre acudió al Hospital General de Rioverde por presentar dolores inherentes al trabajo de parto, al ser valorada se le indicó que regresara en cuatro horas, a lo que hizo caso omiso y permaneció fuera del área de urgencias, y a los quince minutos comenzó con vomito por lo que se decidió su ingreso hospitalario.
La mujer precisó que aproximadamente a las 13:00 horas pasó a labor de parto, que un médico se molestó porque se autorizó su ingreso, se le realizó un ecocardiograma, mismo que se imprimió sólo a la mitad, expresó que a las 14:00 horas, al cambio de turno, no fue revisada y que siguió con dolores por lo que comenzó a gritar: “doctora ya no aguanto, hágame cesárea por favor”, minutos después personal médico le informó que no había anestesiólogo, que tenía que esperar a que fuera parto natural, durante ese día presentó dolores hasta que sintió que no tenía fuerzas, refiriendo la víctima que personal médico le dijo “yo no voy a pujar por ti”.
La señora precisó que a las 18:15 horas pasó a sala de expulsión, que le empujaron su vientre para completar alumbramiento vía vaginal, y minutos después se le informó que su hija no respiraba por lo que fue llevada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Tres días después la recién nacida fue trasladada al Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, la víctima expresó que al llegar al nosocomio fue desconectada del oxígeno para bajarla de la ambulancia sin que se le colocara el oxígeno portátil y fue ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, horas más tarde, se le informó que su hija había llegado muy grave, que no había sido trasladada en incubadora, por lo que le permitieron cargarla para despedirse de ella, porque eran sus últimos minutos con vida.
Por los hechos anteriores la CEDH emite las Recomendaciones 20/2020, 25/2020 y 26/2020 bajo los siguientes puntos recomendatorios para los tres casos: para garantizar el acceso a la Reparación del Daño, se inscriban a las víctimas en el Registro Estatal de Víctimas previsto en la Ley de Atención a Víctimas para el Estado de San Luis Potosí, con el fin de que se les otorgue atención psicológica especializada, y tengan acceso al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral, así como a todas aquellas medidas que les beneficie en su condición de víctimas.
Además, pide que se giren instrucciones a efecto de que los tres hospitales cuenten con personal en ginecología especializado y capacitado para la atención y seguimiento oportuno de atención del embarazo, parto y puerperio, así como de personal en pediatría especializado o en su caso remitir
Asimismo, se imparta a los servidores públicos capacitación en materia de Derechos Humanos y sus implicaciones en la protección a la salud, enfatizando el conocimiento, manejo y observancia de las Normas Oficiales Mexicanas NOM-007-SSA2-2016 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida; NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico; NOM-027-SSA3-2013 regulación de los Servicios de Salud, en el que se enfoque en la necesidad de un seguimiento oportuno de control del embarazo.